ScubaLog bestelformulier

  Mailadres: *
  Voornaam: **
  tussenvoegsel:
  Achternaam: **
  Telefoon:
Ja, ik bestel een licentie
Ja, ik heb de licentie-uitleg gelezen
  Hoe is de site gevonden?
  Ik heb nog de volgende vraag/opmerking:  
  Betalingsmogelijkheden:
Overmaking,
(€ 10,-) Ik heb het programma gedownload, en ontvang de licentiegegevens per mail.
(€ 15,50) Ik wil graag ook installatie-CD ontvangen per post. (Zet dan de adresgegevens in het opmerkingen veld)
Maak gelijktijdig met het verzenden van dit formulier het verschuldigde bedrag over op:
giro 8373938, t.n.v. South End Productions,
Zuideinde 80,
2627 AG, Delft,
onder vermelding van 'licentie ScubaLog PC'.
Als de betaling is bijgeschreven, zal binnen 24 uur de CD met een werkend password worden verzonden.
*
** 
(s.v.p. contrôle op juistheid i.v.m. beantwoording)
Dit is ook de naam die in het programma gebruikt zal worden (en zal worden geprint)!

Is het correcte e-mail adres ingevuld?